Имя и фамилия вашего психолога, к которому вы записаны на первую консультацию
—Выберите—Оксана БланкНаталья КобринецОльга Нагорная-БатураАнна ФедорчукКатерина БорщевскаяОксана КузьмичАнастасия ТелякНаталья КисилёваХристина РозкаНаталья Аракелян

Имя ребёнка, возраст

Имя и фамилия матери, возраст

Имя и фамилия отца, возраст

Номер телефона*

Ваш email*

Состав семьи

Проживаете совместно?

Если был развод, укажите причину

Была ли беременность запланированной?

Были ли прежде выкидыши или преждевременные роды

Осложнения, заболевания во время беременности, стрессы, психологические нагрузки

Количество беременностей

Количество родов

Что нужно знать психологу о взаимодействии с вашим ребенком?

Произошли ли роды в срок, преждевременные роды, затяжные роды

Как протекали роды (длительные роды, быстрые роды, ягодичное прилежание, щипцы, вакуум)

На какой день принесли ребенка кормить

На какой день выписали из роддома

Вес при рождении

Рост при рождении

До какого времени кормили грудью?

Кормление по режиму, по потребности

Когда ребенок сел, начал ползать, пошел

Когда появились первые слова

Кто помогал матери на первом году жизни

Участие отца на первом году жизни

Было ли пребывание в больнице на первом году жизни

Перенесенные заболевания

До какого времени спал в комнате родителей

Был ли ребенок свидетелем тяжелой болезни или смерти

Были /есть в семье страдающие алкогольной/наркотической зависимостью, психическими заболеваниями

Были ли в семье случаи суицидов и насильственной смерти

Был ли ребенок свидетелем тяжелой аварии на дороге

Ходил ли ребенок в детский сад, с какого возраста, какие существовали сложности

Есть ли братья и сестры

Как могли бы описать их отношения

Берете ли вы ребенка время от времени в свою постель

Жилищные условия

Есть ли у ребенка своя комната

Сколько человек проживает в вашей квартире

Кто еще спит с ребенком в комнате

Были ли крупные конфликты (ссоры, скандалы, развод-причина) за время развития ребенка. Какие

Есть ли конфликты сейчас

Кто еще оказывает влияние на воспитание ребенка

Есть ли конфликты сейчас

Стиль отношений в семье

Что беспокоит/ Как видите сложность?

Какие проявления ребёнка вызывают беспокойство со стороны семьи

Со стороны Воспитателей/Учителей

Что волнует самого ребёнка в отношении родителей, себя, близких?

Причина обращения

Как ситуацию видит мама

Как ситуацию видит папа

Как ситуацию видят другие члены семьи (братья/сестры, бабушки, дедушки

Отправляя форму, я соглашаюсь с политикой обработки конфиденциальных данных и на обработку сведений о здоровье